Откорректировать код для сайта

Для сайта: Текст скрыт необходимо на главной странице сайта,
Откорректировать код, который я сформирую на Текст скрыт на формирование заявки, чтобы по сути осталось все так как есть (визуально), только при нажатии на кнопку "получить результаты проверки", заказчик попадал в подписной лист Текст скрыт, а в мой адрес приходила заявка с теми параметрами, которые выбрал клиент.

Причина обращения оусловлена тем, что форма заявки на Текст скрыт предусматривает только 2 поля - ФИО и емейл, этого мало, да и дизайн необходимо тоже корректировать под сайт !